pemeriksaan fisik

PRINSIP DASAR DAN TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien

Prinsip umum dari pemeriksaan fisik adalah dilakukan secara komprehensif. Hal-hal yang harus dipertimbangkan yaitu:
-Penjagaan kesopanan
-Cara mengadakan hubungan dengan pasien
-Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
-Tahap pertumbuhan/perkembangan pasien
-Pencatatan data
-Pengambilan tindakan yang sesuai dgn masalah klien
-Pasien dalam posisi duduk/sesuai jenis pemeriksaan

Hanya membuka bagian tubuh yg diperiksa, menutup bag.lain

Sistematis
Bandingkan satu bag tubuh dgn bag. Tubuh lain
Penjelasan sederhana kpd klien
Data didokumentasikan dgn tepat (DO & DS)

Ada empat teknik pemeriksaan fisik, yang biasa disebut dengan teknik IPPA(Inspeksi, Palpasi, Perkusi & Auskultasi) yaitu:

Inspeksi

Adalah pemeriksaan dengan cara melihat atua melakukan observasi terhadap keadaan klien. Tujuan dari teknik ini ialah mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Teknik inspeksi dilakukan ketika pertama kali bertemu klien dan yang diamati yaitu tingkah laku dan keadaan tubuh klien serta hal umum dan khusus.

Langkah kerja:
Atur Pencahayaan
Suhu dan ruangan nyaman
Buka bagian yg diinspeksi
Bila perlu gunakan kaca pembesar
Jelaskan hasil pada klien dan keluarga
Perhatikan kesan pertama klien
Sistematis


Palpasi

Adalah teknik pemeriksaan fisik dengan sentuhan, rabaan maupun sedikit tekanan pada bagian tubuh yang akan diperiksa dan dilakukan secara teroganisir dari satu bagian ke bagian yang lain. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ. Dapat dilakukan bersamaan dengan teknik inspeksi dan perkusi.

Teknik palpasi dibagi menjadi dua:

Palpasi ringan

Caranya: ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan secara simultan.Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi, jari-jari ditekan kebawah perlahan-lahan sampai ada hasil.

Palpasi dalam (bimanual)

Caranya: untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua tangan.Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan Posisi rileks, jari-jari tangan kedua diletakkan melekat pd jari2 pertama.

Langkah kerja:
Area palpasi terbuka
Cuci tangan
Beritahu klien
Dikerjakan semua jari tp telunjuk dan ibu jari > sensitif.
u/ mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3, dan 4 bersamaan.
U/ palpasi abdomen gunakan telapak tangan, beri tekanan ringan dgn jari2.
Sistematis, uraikan ciri-ciri ttg ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan.


Perkusi

Adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan pemeriksaan perkusi yaitu menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan (udara, cairan, atau zat padat).

Langkah kerja:
Area terbuka
Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bag. Ujung jari dan letakkan dgn kuat pada permukaan diperkusi.
Upayakan jari – jari yg lain tidak menyentuh permukaan, konsisten pd permukaan yg diperkusi.
Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dgn lengan bawah relaks.
Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.


Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan alat bantu yaitu stetoskop dengan tujuan pemeriksaannya adalah untuk dapat mendengar bunyi jantung, paru-paru, bunyi usus serta untuk mengukur tekanan darah dan nadi.

Tingkatan kesadaran:
Kompos Mentis : sadar Penuh
Apatis : acuh tak acuh
Samnolen : dibangunkan dengan rangsangan, …. Tidur.
Delirium : berteriak2, tidak sadar
Sopor/semikoma : tidak sadar tetapi masih merasakan rangsangan nyeri
Koma : tidak sadar.



PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

Merupakan pendekatan dalam pemeriksaan fisik dengan sistem-sistem tubuh sebagai acuan pemeriksaaan.

Berikut ini merupakan detail pemeriksaan fisik, dengan pendekatan sistem tubuh adalah :

Sistem syaraf pusat

Sistem Kardiovaskular
Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran: dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang

Kaji status mental

Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur
Kaji adanya kejang atau tremor Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhiSSP.
Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit
Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi
Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers
Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit.
Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung
Auskultasi bunyi jantung S1- S2 di titik tersebut, adanya bunyi jantung tambahan, murmur dan bising.
Inspeksi membran mukosa dan warna kulit, lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan
Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah
Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku
Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis, perdarahan saluran cerna, phlebitis, kemerahan di mata atau kulit.
Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik.
Sistem Respirasi (Pernapasan)
Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi
Kaji respiratory rate, irama dan kualitasnya
Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk diameter anterior dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal
Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema
Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular, bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing, cracles atau ronkhi)
Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya sputum/dahak, cek warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah
Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea dan orthopnea.
Inspeksi membran mukosa dan warna kulit
Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien
Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok
Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik

Sistem Pencernaan
Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern)
Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus
Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi, adanya nyeri tekan, adanya massa atau asites
Kaji adanya nausea dan vomitus
Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet
Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk menelan
Kaji adanya perubahan berat badan
Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus
Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit disekitarnya, dan kesediaan alat
Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI
SistemPerkemihan
Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen
Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih
Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)
Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter
Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan
SistemIntegumen
Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum kulit (jaundice, kering)
Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor
Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb
Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus
Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu
Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument
Sistem muskuloskeletal
Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme
Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi
Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion), kekuatan otot
Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh
Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi
Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal

Sistem Physikososial
perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya
Kaji tingkat kecemasan, mood klien dan tanda depresi
Kaji pemenuhan support sistem
Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan
Kaji riwayat penyalah gunaan obat, narkoba, alkohol, seksual abuse, emosional dan koping mekanisme
Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan




PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Merupakan teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien sebagai acuan yaitu dari ujung kepala sampai ke ujung kaki. Maksudnya disini adalah pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak.

Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

1. Tanda vital
Suhu

Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi.

Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan, yakni demam (di atas > 37°C). Suhu yang tinggi juga dapat disebabkan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia juga dinilai. Normal untuk suhu tubuh adalah 36-37°C
Tekanan darah

Tekanan darah dinilai dalam 2 nilai, sebuah tekanan tinggi sistolik yang menandakan kontraksi maksimal jantung dan tekanan rendah daistolik atau tekanan istirahat.

Pemeriksaan tekanan darah biasanya dilakukan pada lengan kiri, kecuali pada lengan tersebut terdapat cedera. Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa.

Tidak ada nilai tekanan darah ‘normal’ yang tepat, namun dihitung berdasarkan rentang nilai berdasarkan kondisi pasien. Tekanan darah amat dipengaruhi oleh kondisi saat itu, misalnya seorang pelari yang baru saja melakukan lari maraton, memiliki tekanan yang tinggi, namun ia dalam nilai sehat. Dalam kondisi pasien tidak bekerja berat, tekanan darah normal berkisar 120/80 mmHg. Tekanan darah tinggi atau hipertensi diukur pada nilai sistolik 140-160 mmHg. Tekanan darah rendah disebut hipotensi. Rentang sistolik normal adalah 100-140 mmHg, sedangkan diastolic normal yaitu 60-90 mmHg
Denyut

Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri bracialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop.

Denyut sangat bervariasi tergantung jenis kelamin, jenis pekerjaan, dan usia. Bayi yang baru dilahirkan (neonatus) dapat memiliki denyut 120-160 denyut per menit. Orang dewasa memiliki denyut sekitar 60-90 kali per menit.
Kecepatan pernapasan

Beraneka ragam tergantung usia. Batas normalnya sekitar 16-20 penarikan napas per menit untuk orang dewasa.
2. Biometrika dasar
Tinggi

Tinggi merupakan salah satu ukuran pertumbuhan seseorang. Tinggi dapat diukur dengan stasiometer atau tongkat pengukur. Pasien akan diminta untuk berdiri tegak tanpa alas kaki. Anak-anak berusia dibawah 2 tahun diukur tingginya dengan cara dibaringkan.
Berat atau massa

Berat atau massa tubuh diukur dengan pengukur massa atau timbangan. Indeks massa tubuh digunakan untuk menghitung hubungan antara tinggi dan mssa sehat serta tingkat kegemukan.
Nyeri

Pengukuran nyeri bersifat subyektif namun penting sebagai tanda vital. Dalam klinik, nyeri diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai ’0′ (tidak dirsakan nyeri pada pasien dapat dilihat dari ekspresi wajah pasien), hingga ’5′ (nyeri terburuk yang pernah dirasakan pasien).
3. Struktur dalam penulisan riwayat pemeriksaan
Tampilan umum

1) Kondisi yang jelas tertangkap ketika pasien masuk ke ruangan konsultasi dan berkomunikasi dengan dokter. (misalnya: pasien terlihat pincang atau pasien mengalami ketulian sehingga sulit berkomunikasi)

2) JACCOL, sebuah jembatan keledai, untuk tanda kekuningan (Jaudience), kemungkinan tanda pucat pada kulit atau konjungtiva (Anaemia), tanda kebiruan pada bibir atau anggota gerak (Cyanosis), kelainan bentuk pada kuku jari (Clubbing), pembengkakan (Oedema atau Edema), dan, pemeriksaan pada nodus limfatikus (Lymph nodes) pada leher, ketiak, dan lipatan paha.
Sistem organ

1) System kardiovaskular

a) Tekanan darah, denyut nadi, irama jantung

b) Tekanan vena jugularis atau Jugular veins preassure (JVP), edema perifer, dan bukti edema pulmonaris atau edema paru.

c) Pemeriksaan jantung

2) Paru-paru

Kecepatan pernapasan, auskultasi paru-paru

3) Dada dan payudara

4) Abdomen

a) Pemeriksaan abdomen misalnya pendeteksian adanya pembesaran organ (contohnya aneurisma aorta)

b) Pemeriksaan rectum

5) System reproduksi

6) System otot dan gerak

7) System saraf, termasuk pemeriksaan jiwa

8) Pemeriksaan kepala, leher, hidung, tenggorokkan, telinga (THT)

9) Kulit

a) Pemeriksaan pada pertumbuhan rambut

b) Peneriksaan tanda klinis pada kulitPENUTUP




KESIMPULAN
Prinsip umum pemeriksaan fisik yaitu:
Empat teknik pemeriksaan fisik yaitu teknik IPPA(Inspeksi, Palpasi, Perkusi & Auskultasi)
Pemeriksaan fisik persistem merupakan pendekatan dalam pemeriksaan fisik dengan sistem-sistem tubuh sebagai acuan pemeriksaaan
Pemeriksaan fisik head to toe adalah teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien sebagai acuan yaitu dari ujung kepala sampai ke ujung kaki.
Penjagaan kesopanan
Cara mengadakan hubungan dengan pasien
Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
Tahap pertumbuhan/perkembangan pasien
Pencatatan data
Pengambilan tindakan yang sesuai dgn masalah klien
Pasien dalam posisi duduk/sesuai jenis pemeriksaan
Hanya membuka bagian tubuh yg diperiksa, menutup bag.lain
Sistematis
Bandingkan satu bag tubuh dgn bag. Tubuh lain
Penjelasan sederhana kpd klien
Data didokumentasikan dgn tepat (DO & DS)


Hasil Lab Nilai normal
Hb 12-14 g/dl
MCV 80 – 96 fl
MCH 27-31 pg
Ureum 8-25 mg/dl
Creatine 0,5 – 1,5 mg/dl
Uric acid 2,4 – 5,7 mg/dl
BSS Puasa 70-100 mg/dl
HbA1c 4-6%
Total Kolestrol 150-200 mg/dl
HDL 45-65 mg/dl
LDL 100 mg/dl
Na 135-145 mEq/L
K 3,5-5 mEq/L